Sepelvaltimotauti

Mikael Piha (2016)

P ä ä k o h d a t

  • Valtimonkovettumataudissa verisuonten sisäkalvon alle kertyy ahtauttavia kolesterolipesäkkeitä ja seinämä vaurioituu koko paksuudeltaan
  • Sepelvaltimotaudissa sydäntä huoltavat sepelvaltimot kärsivät valtimonkovettumataudista
  • Erektiohäiriö myös johtuu usein valtimonkovettumataudista
  • Valtimonkovettumataudin tärkeimmät riskitekijät ovat korkea LDL-kolesterolipitoisuus veressä, kohonnut verenpaine, tupakointi ja diabetes
  • Valtimonkovettumatautia hoidetaan elintavoilla ja lääkkeillä

Sydän- ja verisuonitaudit aiheuttavat noin puolet työikäisten suomalaisten kuolemista ja ovat täten suurin yksittäinen kuolinsyyryhmä Suomessa. Sydän- ja verisuonitaudeista tärkein on sepelvaltimotauti, jossa sydäntä huoltavat verisuonet, sepelvaltimot, ahtautuvat. Sepelvaltimotautia sairastaa nykyisin vajaa 200 000 suomalaista, ja vuosittain sairauteen kuolee maassamme noin 12 000 ihmistä. Sairastavuudessa on alueellisia eroja: sepelvaltimotauti on yleisempi Itä- ja Koillis-Suomessa kuin Lounais-Suomessa. Työikäisten sepelvaltimotautikohtauksista jopa 80 % tapahtuu miehille.


Sepelvaltimoiden ahtautumisen ylivoimaisesti tärkein syy on valtimonkovettumatauti eli ateroskleroosi. Taudissa verisuonten sisäkalvon alle alkaa kertyä kolesterolia eli rasvaa, joka lopulta paisuu ja kovettuu suureksi ahtauttavaksi pesäkkeeksi. Valtimonkovettumataudin keskeisimmät riskitekijät ovat korkea LDL-kolesterolipitoisuus veressä, kohonnut verenpaine, tupakointi ja diabetes. Valtimonkovettumatauti on itse asiassa koko verisuoniston sairaus, ja sepelvaltimotauti on vain yksi sen ilmenemismuodoista. Valtimonkovettumatauti nimittäin vaurioittaa ja ahtauttaa usein myös jalkojen, aivojen ja siittimen verisuonia; niinpä se vastaavasti voi johtaa katkokävelyyn, aivohalvaukseen ja erektiohäiriöön.


Valtimonkovettumatauti vahingoittaa verisuonia

Valtimonkovettumataudin tärkeä ensivaihe on verisuonen sisäkalvon eli endoteelin vaurioituminen. Terveellä sisäkalvolla onkin monia tehtäviä, jotka ehkäisevät tautia: se esimerkiksi estää rasvaa pääsemästä lävitseen, ehkäisee veren hyytymistä ja hillitsee verisuonen seinämän tulehdusta. Lisäksi sisäkalvo tuottaa typpioksidia, joka on tärkein verisuonia laajentava tekijä. Valtimonkovettumataudin riskitekijöiden eli korkean LDL-kolesterolipitoisuuden, kohonneen verenpaineen, tupakoinnin ja diabeteksen tiedetään vahingoittavan jo sisäkalvoa vakavasti. Seurauksina sisäkalvo alkaa läpäistä rasvaa, veri pääsee hyytymään suonen sisässä helpommin, verisuonten seinämä tulehtuu ja suonia laajentava typpioksidi ehtyy.


Myös perintötekijät vaikuttavat valtimonkovettumataudin kehittymiseen. Ihmisen perimästä on löydetty useita mahdollisia riskitekijöitä, joista monen tarkkaa roolia ei kuitenkaan tunneta. Perinnölliset tekijät liittyvät veren rasvakoostumukseen, verenpaineeseen ja veren hyytymisalttiuteen, ja tiedetään, että geenit voivat sekä altistaa valtimonkovettumataudille että suojata siltä. Hyvä esimerkki perimän vaikutuksesta valtimonkovettumatautiin on familiaalinen hyperkolesterolemia, jonka yleisyys Suomessa on noin 1:500. Sairaudessa LDL-kolesterolin aineenvaihdunta on pahasti häiriintynyt, mikä johtaa vaarallisen korkeisiin veren kolesterolipitoisuuksiin.


Kolesteroli on rasva, josta valtimonkovettumataudin pesäkkeet pääosin koostuvat. Veressä kolesteroli kulkee kahden erilaisen hiukkasen, LDL:n ja HDL:n, mukana. LDL vie kolesterolia kaikkialle elimistöön; HDL kuljettaa sitä maksaan poistettavaksi ruumiista. On siis ymmärrettävää, että veren korkea LDL-hiukkaspitoisuus kerryttää kolesterolia myös verisuonten seinämiin. Korkea HDL-pitoisuus taas suojaa valtimonkovettumataudilta, koska HDL voi poimia kyytiinsä jopa verisuonen sisäkalvon alle joutunutta kolesterolia. Ravinnon terveellinen rasvakoostumus edistää alhaista LDL- ja korkeaa HDL-kolesterolipitoisuutta.


Verisuonen sisäkalvon alle joutunutta kolesterolikertymää kutsutaan aluksi rasvajuosteeksi ja on havaittu, että tällaisia muutoksia on kaikilla ihmisillä ravitsemuksesta ja sukupuolesta riippumatta (ks. kuva 1). Varsinainen valtimonkovettumatauti kehittyy, kun sairauden riskitekijät johtavat rasvajuosteen hallitsemattomaan kasvuun. Sisäkalvon alle muodostunut pesäke paisuu vähitellen ateroomaksi ja myöhemmin fibroateroomaksi, jossa on myös sidekudosta rasvan seassa. Lopulta pesäkkeeseen voi kertyä jopa kalkkia tavalla, joka muistuttaa luutumista.


On selvää, että verisuonet kärsivät suuresti valtimonkovettumataudin etenemisestä. Suonet paitsi ahtautuvat myös menettävät kimmoisuutensa. Merkittävää on kuitenkin, että rasvapesäke voi kasvaa hyvin suureksi ennen kuin se estää verenvirtausta. Taudin edetessä verisuonen seinämän sisemmät kerrokset nimittäin ohenevat siten, että rasvaa voi kertyä niihinkin. Näin pesäke voi rauhassa kasvaa ahtauttamatta verisuonen onteloa aluksi, mutta seinämä haurastuu. Valtimonkovettumatautiin liittyy myös verisuonen seinämän jatkuva tulehdus, joka edelleen vaurioittaa sisäkalvoa ja muutenkin nopeuttaa taudin etenemistä.


Valtimonkovettumatauti on vuosikymmeniä kestävä prosessi, jonka lopullinen seuraus on usein verisuonen seinämään kehittyneen pesäkkeen repeäminen. Tällöin myös pesäkettä päällystävä sisäkalvo hajoaa täysin, mikä johtaa veren hyytymiseen vauriokohdassa. Revenneen pesäkkeen kohdalle kehittyy hyytymä eli trombi, joka joko ahtauttaa suonta entisestään tai pahimmillaan tukkii sen kokonaan. Verisuonen tukkeutumisella voi luonnollisesti olla katastrofaalisia seurauksia, koska tällöin jonkin elimistön alueen verenkierto saattaa seisahtua täysin.

valtimonkovettumatauti
Kuva 1. Valtimonkovettumataudin vaiheet. Verisuonen vaurioitunut sisäkalvo on valtimonkovettumataudin ensimmäinen muutos. Myöhemmin sisäkalvon alle alkaa kertyä hallitsemattomasti kolesterolia, johon sekoittuu sidekudostakin. Lopulta pesäke voi revetä ja aiheuttaa vaarallisen verihyytymän. Huomaa sisäkalvon ja seinämän jatkuva tulehdus. Mikael Piha (2016).

Sepelvaltimotauti on yksi valtimonkovettumataudin seurauksista

Sydän on lihaspumppu, jonka on työskenneltävä tauotta koko elämän ajan ja tarvittaessa sopeuduttava esimerkiksi ruumiilliseen rasitukseen. Sydän tarvitseekin keskeytymättömän verenkierron, josta huolehtivat kaksi sepelvaltimoa: oikea ja vasen (ks. kuva 2). Sepelvaltimot lähtevät aortan juuresta, kulkevat sydämen pinnalla ja lopulta sukeltavat sydänlihakseen. Ne tuovat supistelevalle sydänlihakselle happea sekä ravintoa ja vievät vastaavasti pois hiilidioksidia sekä kuona-aineita. Oikea sepelvaltimo huoltaa sydämen oikeaa puolta ja vasen sepelvaltimo vasenta puolta; yhdessä ne huolehtivat sydämen takaosasta.


Sepelvaltimotaudin tyyppioire on rasitusrintakipu eli angina pectoris. Ruumiillisessa rasituksessa, kuten urheilussa, sydämen on pumpattava verta tehokkaammin kuin levossa, mikä kasvattaa sydänlihaksen hapentarvetta. Normaalisti sepelvaltimot vastaavat tähän vaatimukseen laajentumalla ja täten lisäämällä verenvirtausta lävitseen. Valtimonkovettumataudin muutokset estävät tämän: ensinnäkin sepelvaltimon vaurioitunut sisäkalvo ei kykene tuottamaan kylliksi avartavaa typpioksidia, ja toiseksi suuret kolesterolipesäkkeet voivat itsessään haitata verenvirtausta. Sydänlihas alkaa kärsiä hapenpuutteesta, mikä ilmenee puristavana kipuna rinnassa, varsinkin rintalastan kohdalla. Kipu voi säteillä myös vasempaan rintaan, vasempaan hartiaan ja jopa vasemman käsivarren sisäsivulle.


Rasituksen lisäksi myös kylmyys ja henkinen stressi voivat laukaista kivun sepelvaltimotautipotilaalla. Rasitusrintakipu tulee aaltoina, joiden kesto on 15 sekunnista 15 minuuttiin. Tavallisesti 1—2 minuutin lepo helpottaa akuuttiin kipuun, mutta rasitusrintakipu on otettava varoituksena sepelvaltimotaudista ja edellyttää elämäntapamuutoksia sekä hoitoa. Sepelvaltimot muodostavat verkkomaisia yhteyksiä keskenään ja sydämen ulkopuolisten verisuonten kanssa, ja varsinkin fyysisesti aktiivisilla ihmisillä nämä yhteydet voivat huomattavastikin parantaa hapenpuutteesta kärsivän sydämen verenkiertoa. Yleensä tämä ”varajärjestelmä” kuitenkin riittää tyydyttämään sydämen hapentarpeen vain levossa.


Sepelvaltimotaudin akuutti ja usein tappava seuraus on sydäninfarkti. Sydäninfarktissa sepelvaltimo tukkeutuu, kun suonen seinämän kolesterolipesäke repeää ja vauriokohtaan muodostuu verihyytymä. Tukoskohdasta riippuvaisesti verenvirtaus jollekin sydämen alueelle lakkaa, ja sydänlihas jää alueella täysin ilman happea. Potilas tuntee erittäin voimakasta ja hellittämätöntä rintakipua, ja sydänlihas alkaa kuolla. Infarkti vaurioittaa sydänlihasta sekä sydämen hermoratoja vakavasti ja voikin vastaavasti johtaa sydämen vajaatoimintaan sekä rytmihäiriöihin. Myös sydänkuolema, hoidosta huolimatta, on varsin tavallinen seuraus, joten sepelvaltimotaudin eteneminen infarktivaiheeseen pitäisi kaikin keinoin yrittää estää.

sydänannotoitu
Kuva 2. Sydämen rakenteita. Mikael Piha (2016).

Erektiohäiriö edeltää sepelvaltimotautia usein 2—5 vuodella

Erektio eli siittimen jäykistyminen on monimutkainen tapahtuma, joka edellyttää hermoston ja verisuonten moitteetonta yhteistyötä. Hermosto saa nimittäin siittimen valtimot laajentumaan, jolloin paisuvaiskudoksiin pääsee lisää verta ja seurauksena siitin paisuu kovaksi. Vastaavasti hermoston ja verisuonten vauriot saattavat estää siitintä jäykistymästä kunnolla, jolloin seuraa erektiohäiriö. Erektiohäiriöstä kärsii elämänsä aikana noin kolmasosa miehistä, ja sen esiintyvyys kasvaa iän myötä. Koska erektiohäiriö on hyvin usein verisuoniperäinen, ei ole yllättävää, että sillä ja sepelvaltimotaudilla on yhteisiä riskitekijöitä: korkea LDL-kolesterolipitoisuus veressä, kohonnut verenpaine, tupakointi ja diabetes. Erektiohäiriö voi olla jopa varhainen varoitus sepelvaltimotaudista.


Kuten yhteisistä riskitekijöistä saattaa päätellä, erektiohäiriö ja sepelvaltimotauti itse asiassa ovat usein saman perussairauden eli valtimonkovettumataudin seurauksia. Erektiohäiriö onkin 50–70 prosentilla sepelvaltimotautipotilaista. Verisuonten sisäkalvon vauriot johtavat myös siittimessä riittämättömään typpioksidituotantoon, jolloin valtimot eivät pysty laajentumaan eikä siitin jäykisty. Varsinkin tupakointi vahingoittaa suuresti sisäkalvoa ja arviolta kaksinkertaistaa riskin saada erektiohäiriö. Kuten sepelvaltimoissa, myös siittimen verisuonissa valtimonkovettumataudin kolesterolipesäkkeet voivat nekin haitata kunnollista verenkiertoa. Diabetespotilailla korkean verensokerin tiedetään vaurioittavan paitsi verisuonten sisäkalvoa myös erektiota säätelevää hermostoa.


Usein valtimonkovettumataudin haitalliset muutokset ilmenevät siittimen verisuonissa aiemmin kuin sepelvaltimoissa. Tätä on selitetty sillä, että siittimen valtimoiden poikkimitta on vain noin puolet sepelvaltimoiden poikkimitasta. Niinpä verisuonten sisäkalvon vauriot, seinämän muut haitalliset muutokset ja kolesterolipesäkkeet estävät ensimmäiseksi siittimen valtimoiden normaalin toiminnan. Niistä potilaista, joilla on verisuoniperäinen erektiohäiriö, jopa viidenneksellä todetaan oireeton sepelvaltimotauti. Erektiohäiriö usein edeltääkin oireellista sepelvaltimotautia 2—5 vuodella. Näiden tietojen valossa jokaista erektiohäiriöpotilasta on pidettävä sydänpotilaana, kunnes toisin osoitetaan; matalan riskin potilas otetaan seurantaan, mutta korkean riskin potilas, jolla on useita sepelvaltimotaudin riskitekijöitä, ohjataan jatkotutkimuksiin.

Valtimonkovettumatautia hoidetaan elintavoilla ja lääkkeillä

Sepelvaltimotauti vaatii yhä monia kuolonuhreja Suomessa, mutta edistystä on tapahtunut: 2000-luvun alussa keski-ikäisten miesten kuolleisuus tautiin oli enää viidennes 1960-luvun lukemista. Tästä saadaan kiittää yhtä lailla suomalaisten kohentuneita elintapoja ja kehittyneitä hoitomenetelmiä. Valtimonkovettumataudin ja samalla sepelvaltimotaudin sekä erektiohäiriönkin hoidon idea on riskitekijöihin vaikuttaminen: tupakoinnin voi lopettaa, verenpainetta alentaa, veren rasvakoostumusta parantaa ja diabetesta hallita. Terveelliset elintavat ovat tärkeitä varsinkin valtimonkovettumataudin ehkäisyssä, mutta varsinaiseen hoitoon tarvitaan yleensä lääkkeitäkin. Tehokas hoito paitsi ehkäisee hengenvaarallisia sydänkohtauksia myös kohentaa elämänlaatua muun muassa siksi, että sepelvaltimotaudin hoito on samalla verisuoniperäisen erektiohäiriön hoitoa.


Jos verenpaine on yli viitearvojen 140/90 mmHg, se on koholla ja altistaa valtimonkovettumataudille. Varsinkin verenpaineen lääkkeetön alentaminen on osoitettu hyödylliseksi sepelvaltimotautipotilaille. Tärkeimmät elintapoihin liittyvät keinot ovatkin liikakilojen laihduttaminen, suolan sekä alkoholin käytön vähentäminen ja liikunta. Ylipaino on merkittävin yksittäinen verenpaineen kohottaja, joten laihdutus varsinkin liikuntaan yhdistettynä laskee verenpainetta suuresti: kuuden kilon painonpudotus tai säännöllinen liikunta kolmesti viikossa alentaa verenpainetta keskimäärin 4 mmHg. Suola nostaa verenpainetta varsinkin iän myötä, ja yksi alkoholiannos kohottaa sitä noin 1 mmHg. Pehmeiden ravintorasvojen suosiminen kovien asemesta näyttää parantavan verenpainettakin, vaikka asiasta ei ole kiistatonta näyttöä.


Valtimonkovettumataudin pesäkkeet koostuvat pääosin kolesterolista, joten veren korkea LDL-kolesterolipitoisuus lisää sairauden riskiä ja vaikeutta eksponentiaalisesti. Korkea HDL-kolesterolipitoisuus taas estää pesäkkeiden kasvamista. Onkin ensiarvoisen tärkeää, että sepelvaltimotautipotilaan LDL-kolesterolipitoisuus saadaan alennettua kyllin matalaksi ja HDL-kolesterolipitoisuus nostettua mahdollisimman korkeaksi. Tähän pyritään syömällä vähemmän rasvaa ja vaihtamalla kovia ravintorasvoja pehmeisiin, varsinkin monityydyttymättömiin. Myös liikunta, liikakilojen laihduttaminen ja tupakoimattomuus edistävät veren terveellistä rasvakoostumusta. Tavoiteltavat kolesterolipitoisuudet ovat alle 5,0 mmol/l kokonaiskolesterolille ja alle 3,0 mmol/l LDL-kolesterolille. Riskipotilailla, esimerkiksi diabeetikoilla, tavoitearvot ovat vieläkin matalammat: alle 2,5 mmol/l tai jopa alle 1,8 mmol/l LDL-kolesterolille.

Elintapamuutoksia valtimonkovettumataudin ehkäisyyn ja hoitoon:

  • lopeta tupakointi tai edes vähennä sitä
  • liiku vähintään 30 minuuttia päivittäin
  • laihduta ylipainoa pois
  • juo vähemmän alkoholia
  • vältä voimakassuolaisia elintarvikkeita
  • vaihda tavallinen suola mineraalisuolaan
  • syö kasviksia, hedelmiä ja marjoja ainakin puoli kiloa päivässä
  • suosi rasvattomia ja vähärasvaisia maito- ja lihatuotteita
  • vältä uppopaistettuja ruokia
  • käytä ruoanlaitossa kasviöljyjä voin sijasta
  • syö kalaa vähintään kahdesti viikossa
  • suosi siipikarjan lihaa

Elintapamuutoksilla valtimonkovettumatautia voidaan ainakin hidastaa, mutta sepelvaltimotautipotilaalla tämä ei enää riitä. Sepelvaltimotauti vaatii lääkehoitoa, jolla on kolme tavoitetta: valtimonkovettumataudin pysäyttäminen, sydänkohtauksien estäminen ja oireiden lievittäminen. Valtimonkovettumatautia hoidetaan pääosin LDL-kolesterolipitoisuutta alentavilla lääkkeillä, jotka näyttävät parantavan myös verisuonten sisäkalvon toimintaa. Sydäninfarktiin johtavia verihyytymiä taas ehkäistään toisenlaisilla lääkkeillä. Sepelvaltimotaudin tyyppioireeseen eli rasitusrintakipuun käytetään lääkkeitä, jotka laajentavat sepelvaltimoita ja näin parantavat sydänlihaksen hapensaantia. Ääritapauksissa sydänlihaksen hapensaanti voidaan turvata kirurgisesti joko sepelvaltimon ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella. Lääkehoidon on todettu vähentävän sepelvaltimotaudissa kuoleman ja muiden vakavien seurausten vaaraa jopa kolmanneksen. Lisäksi turvallisiin kolesterolipitoisuuksiin voi olla mahdotonta edes päästä pelkillä elintapamuutoksilla.


Lähteet

  • Agur AMR, Dalley AF, Moore KL. Clinically Oriented Anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins (2014).
  • Airaksinen J, Heikkilä J, Huikuri H, Kupari M, Nieminen MS, Peuhkurinen K (toim). Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim (2008).
  • Aro A, Mutanen M, Uusitupa M (toim). Ravitsemustiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim (2015).
  • Barman SM, Barrett KE, Boitano S, Brooks HL. Ganong's Review of Medical Physiology. New York City: The McGraw-Hill Companies, Inc (2012).
  • Boudoulas KD, Triposciadis F, Geleris P, Boudoulas H. Coronary Atherosclerosis: Pathophysiologic Basis for Diagnosis and Management. Prog Cardiovasc Dis. 2016 May-Jun;58(6):676-692.
  • Dyslipidemiat. Käypä hoito. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50025 (luettu 12.6.2016)
  • Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Taari K, Tammela T (toim). Urologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim (2013).
  • Jackson G, Montorsi P, Adams MA, Anis T, El-Sakka A, Miner M, Vlachopoulos C, Kim E. Cardiovascular Aspects of Sexual Medicine. J Sex Med. 2010 Apr;7(4 Pt 2):1608-1626.
  • Kloner RA, Speakman M. Erectile Dysfunction and Atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep. 2002 Sep;4(5):397-401.
  • Shamloul R, Ghanem H. Erectile dysfunction. Lancet. 2013;381:153-165.
  • Kirby M. The Circle of Lifestyle and Erectile Dysfunction. Sex Med Rev. 2015;3:169-182.
  • Kohonnut verenpaine. Käypä hoito. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi04010 (luettu 30.5.2016)
  • Tabas I, Garcia-Gardena G, Owens GK. Recent insights into the cellular biology of atherosclerosis. J Cell Biol. 2015 Apr 13;209(1):13-22.
  • Sydän- ja verisuonitautien yleisyys. THL. https://www.thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit/sydan-ja-verisuonitautien-yleisyys (luettu 28.5.2016)
  • Veerasamy M, Bagnall A, Neely D, Allen J, Sinclair H, Kunadian V. Endothelial Dysfunction and Coronary Artery Disease: A State of the Art Review. Cardiol Rev. 2015 May-Jun;23(3):119-129.

Tee sivusta PDF Tulosta
Poutapilvi web design - P4 - julkaisujärjestelmä